Comment la rosacée papulo-pustuleuse est-elle traitée ?

La rosacée papulo-pustuleuse se distingue des autres formes de rosacée par la présence de papules et de pustules sur la peau. Le choix du traitement dépend principalement de la sévérité des symptômes. Pour une rosacée légère, avec moins de 10 papules ou pustules, le dermatologue prescrit généralement un seul type de traitement, topique ou oral. En revanche, lorsque les lésions sont plus nombreuses et que l'acné-rosacée adopte une forme modérée à sévère, une combinaison de traitements topiques et oraux est souvent recommandée.

La durée initiale du traitement de la rosacée papulo-pustuleuse est généralement de 6 à 8 semaines, permettant d’évaluer son efficacité. S'il s'avère efficace, il peut être poursuivi pendant 6 à 9 mois pour stabiliser la peau. En cas d’insuffisance, le médecin réévalue la stratégie : une modification du traitement topique ou un ajustement des doses est alors envisagé pour obtenir un meilleur contrôle des symptômes de l'acné-rosacée.

Les traitements topiques constituent souvent la première ligne de prise en charge de la rosacée papulo-pustuleuse, en particulier pour les formes légères à modérées. Ils permettent de cibler directement les lésions cutanées, de réduire l’inflammation et de limiter la prolifération des micro-organismes impliqués dans la formation des papules et des pustules. L’application localisée présente l’avantage de limiter les effets secondaires systémiques tout en agissant directement sur la zone concernée. Ces traitements sont généralement prescrits sur plusieurs semaines, avec un suivi régulier pour ajuster la fréquence et la concentration en fonction de la réponse de la peau.

Le métronidazole.

Le métronidazole est un antibiotique de la famille des imidazolés, disponible sous forme de crème, de gel ou d’émulsion. Commercialisé sous les noms Rozacreme, Rozagel ou Rozex, il agit directement sur les lésions cutanées en réduisant le nombre de papules et de pustules, et contribue également à atténuer partiellement l’érythème. Ses effets résultent de ses propriétés anti-inflammatoires, antibactériennes et antiparasitaires, ce qui en fait un traitement de choix pour la rosacée papulo-pustuleuse légère à modérée.

Généralement formulé à 0,75% ou 1%, le métronidazole s’applique deux fois par jour pendant plusieurs semaines, la durée exacte dépendant de la sévérité et de l’ancienneté des symptômes. Par la suite, il peut être utilisé en traitement d’entretien afin de prévenir les rechutes. Il est contre-indiqué en cas d’allergie connue au métronidazole ou à l’un de ses excipients. Pendant la durée du traitement, il est recommandé de protéger la zone traitée de l’exposition au soleil, afin de limiter tout risque d’irritation ou de réaction cutanée.

Plusieurs études cliniques ont démontré l'efficacité du métronidazole en cas de rosacée papulo-pustuleuse, dont celle présentée ci-dessous qui s'est intéressée à deux crèmes : l'une à 0,75% de métronidazole et l'autre à 1% de métronidazole.

L'acide azélaïque.

L'acide azélaïque est un actif disponible sous forme de crème, notamment commercialisée sous le nom de Finacea, généralement à 15%. Il présente des propriétés antibactériennes et anti-inflammatoires, ce qui permet de réduire les papules et les pustules de la rosacée, ainsi que les rougeurs. De plus, l'acide azélaïque agit sur l’hyperkératose folliculaire en inhibant la prolifération des kératinocytes via la modulation de la synthèse de l’ADN, contribuant ainsi à limiter la formation de nouvelles lésions.

L'acide azélaïque est généralement appliqué deux fois par jour, matin et soir, sur les zones affectées. Comme pour le métronidazole, il est recommandé de protéger la peau du soleil pendant le traitement afin de prévenir toute irritation ou photosensibilisation. L’acide azélaïque est souvent prescrit en seconde intention, car son efficacité est légèrement inférieure à celle du métronidazole, mais il est mieux toléré et entraîne moins d’effets secondaires, ce qui en fait une option intéressante pour les peaux sensibles.

Plusieurs études ont également mis en évidence l'efficacité de l'acide azélaïque contre la rosacée papulo-pustuleuse, dont celles présentées ci-dessous et menées pendant douze semaines.

L'ivermectine.

L'ivermectine est un agent anti-parasitaire qui a récemment été utilisé pour le traitement des lésions inflammatoires de la rosacée papulo-pustuleuse chez l’adulte. Elle exerce une activité anti-inflammatoire, limitant ainsi les symptômes liés à l’inflammation cutanée, et agit également contre le Demodex, un parasite de la peau impliqué dans la stimulation de la réponse inflammatoire de la rosacée.

En pharmacie, l’ivermectine est disponible sous forme de crème à 1%, commercialisée sous le nom de Soolantra. Le traitement est généralement appliqué une fois par jour, de préférence le soir. Il peut être utilisé seul ou en association avec d’autres traitements topiques pour optimiser la réponse thérapeutique. À noter que l’ivermectine n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie et reste plus coûteuse que les traitements topiques traditionnels, ce qui peut influencer le choix du patient et du dermatologue.

L'efficacité de l'ivermectine pour atténuer la rosacée papulo-pustuleuse a été étudiée à travers différents travaux. Deux études récentes, menées en parallèle avec 683 et 688 personnes souffrant de rosacée papulo-pustuleuse, se sont intéressées à l'application quotidienne pendant douze semaines d'une crème à 1% d'ivermectine ou d'un placebo. Les résultats montrent une amélioration significativement plus importante pour les patients ayant reçu l'ivermectine.

L'adapalène.

L'adapalène est un médicament antibiotique de la famille des rétinoïdes présentant une activité anti-inflammatoire. Il est retrouvé sous forme de gel ou de crème du même nom formulés à 0,1% et est prescrit en application quotidienne, préférentiellement le soir. L'adapalène est utilisé à l'origine comme traitement anti-acnéique, mais il présente aussi des propriétés intéressantes dans le cas de la rosacée papulo-pustuleuse. Sa prescription reste néanmoins limitée pour cette affection en raison des effets secondaires qu'il entraîne (sécheresse, irritation, sensations de brûlure, érythème...).

À ce jour, assez peu d'études ont été faites sur l'effet de ce rétinoïde sur la rosacée. Néanmoins, des travaux d'ESTURK et son équipe ont montré que l'adapalène pouvait avoir un certain intérêt en cas de rosacée papulo-pustuleuse. Pendant 55 jours, 27 patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse ont appliqué deux fois par jour un gel à 0,1% d'adapalène et de bons résultats ont été obtenus pour les papules et les pustules. Néanmoins, aucun effet n'a été observé sur l'érythème et la visibilité des télangiectasies.

Le phosphate de clindamycine.

La clindamycine est un antibiotique de la classe des lincosamides, largement utilisé dans la prise en charge des lésions inflammatoires de l’acné rosacée. Elle exerce une action antibactérienne en inhibant la croissance des bactéries impliquées dans le déclenchement et le maintien de l’inflammation cutanée. Parallèlement, le phosphate de clindamycine possède des propriétés anti-inflammatoires, contribuant à réduire l’érythème, les papules et les pustules associées à l’acné rosacée. Cette molécule est généralement bien tolérée, même chez les peaux sensibles, ce qui en fait une option intéressante. Le phosphate de clindamycine peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d’autres traitements topiques, comme le métronidazole ou l’acide azélaïque, pour améliorer son efficacité.

Les effets du phosphate de clindamycine ont été évalués lors d'une étude menée par DEWITT et son équipe. Pour cela, 43 patients atteints de rosacée ont été recrutés. Deux groupes ont été formés. Les volontaires du premier groupe ont appliqué deux fois par jour un gel à base de clindamycine et ont pris 250 mg de tétracycline quatre fois par jour. Ceux du second groupe ont aussi appliqué le gel mais ont reçu des capsules placebo. Après trois mois, les scientifiques ont observé une diminution globale de l'érythème, une baisse moyenne de 50% des papules et une diminution de près de 75% des pustules chez tous les patients, sans noter de différence significative entre les deux groupes.

Le peroxyde de benzoyle.

Le peroxyde de benzoyle est un agent antioxydant. Il agit également sur l'hyperkératinisation et l'hypersécrétion séborrhéique grâce à son activité kératolytique et sébostatique. Le peroxyde de benzoyle est souvent prescrit en association avec un autre antibiotique, souvent la clindamycine. Cette combinaison permet d'agir efficacement pour réduire les lésions inflammatoires. Elle permet également une diminution des risques de résistance bactérienne. L'association du peroxyde de benzoyle et de la clindamycine est formulée sous la forme de gel de 1 à 5%, retrouvé sous le nom de ClindoxylGel en pharmacie.

Peu d'études ont évalué l'efficacité du peroxyde de benzoyle en cas de rosacée papulo-pustuleuse, mais les suivantes méritent d'être citées.

La trétinoïne.

La trétinoïne, comme l'adapalène, fait partie de la famille des rétinoïdes. Elle régule la croissance et la maturation des cellules de la peau. La trétinoïne agit sur la phase inflammatoire, entraînant une réduction des symptômes de l'inflammation, tels que les rougeurs et la dilatation des vaisseaux sanguins. La trétinoïne favorise aussi la régénération cellulaire et améliore la texture de la peau. On la retrouve notamment sous forme de crème, formulée à une concentration de 0,05% et appelée Retacnyl.

Lorsque les lésions inflammatoires de la rosacée papulo-pustuleuse sont modérées à sévères ou lorsqu’un traitement topique seul ne suffit pas, le dermatologue peut proposer une prise en charge par voie orale. L’objectif est de réduire rapidement le nombre de papules et pustules, de limiter l’inflammation cutanée et de prévenir les poussées. Les traitements oraux sont généralement réservés à une durée limitée dans le temps et sont adaptés à la sévérité de la rosacée ainsi qu’aux caractéristiques individuelles du patient.

La doxycycline.

La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines, administré par voie orale sous forme de comprimés ou de gélules, généralement dosés à 50 ou 100 mg et commercialisés sous des noms comme Tolexine. Au-delà de son activité antibactérienne, elle possède d’importantes propriétés anti-inflammatoires, ce qui en fait un traitement de référence pour réduire efficacement les papules et les pustules de la rosacée papulo-pustuleuse. La doxycycline peut être prescrite seule ou en association avec un traitement topique, comme le métronidazole, pour un effet synergique.

La doxycycline est le plus souvent prescrite une fois par jour, de préférence le soir, généralement pendant trois mois. Elle est contre-indiquée en cas d’allergie connue aux tétracyclines et ne doit pas être associée à des traitements rétinoïdes oraux, en raison du risque accru d’effets secondaires. Comme d’autres antibiotiques anti-inflammatoires, la doxycycline peut augmenter la sensibilité de la peau au soleil ; il est donc recommandé d’éviter l’exposition directe aux rayons UV et d’utiliser une protection solaire adaptée pendant la durée du traitement.

L'isotrétinoïne.

L'isotrétinoïne est un médicament appartenant à la famille des rétinoïdes. Il s'agit du stéréoisomère de la trétinoïne. Elle se présente sous la forme de capsules contenant 5, 10, 20 ou 40 mg d'isotrétinoïne retrouvées en pharmacie sous les noms Curacne, Acnetrait ou Roaccutane. L'isotrétinoïne est indiquée en dernière intention en raison de ses importants effets secondaires (tératogénicité, sécheresse, douleurs articulaires...). Ce médicament est prescrit à des posologies de 0,5 mg/kg à 1 mg/kg en fonction de la sévérité de la rosacée et de la tolérance du patient. L'isotrétinoïne est relativement efficace pour traiter les différentes atteintes de la rosacée papulo-pustuleuse. Elle est toutefois contre-indiquée pour les femmes enceintes ou allaitantes, car sa prise représente un risque important de malformation pour le fœtus. Lorsqu'elle est prescrite, elle nécessite une surveillance dermatologique stricte et des bilans réguliers.

L'étude présentée ci-dessous a évalué les effets d'un traitement à faible dose (0,25 mg/kg) d'isotrétinoïne pendant quatre mois.

• DEWITT S. & al. Treatement of rosacea : Topical clindamycine versus oral tetracycline. International Journal of Dermatology (1993).

• BAKER M. D. & al. Once-daily topical metronidazole cream formulations in the treatment of the papules and pustules of rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology (2001).

• GRAUPE K. & al. Efficacy and safety of azelaic acid (15%) gel as a new treatment for papulopustular rosacea: Results from two vehicle-controlled, randomized phase III studies. Journal of the American Academy of Dermatology (2003).

• ESTURK E. & al. Adapalene vs. metronidazole gel for the treatment of rosacea. International Journal of Dermatology (2005).

• JACOVELLA J. & al. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: Results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. Journal of Drugs in Dermatology (2014).

• CHOSIDOW O. & al. A randomized-controlled trial of oral low-dose isotretinoin for difficult-to-treat papulopustular rosacea. Journal of Investigative Dermatology (2016).

• FELDMAN S. & al. A review of the current modalities for the treatment of papulopustular rosacea. Dermatologic Clinics (2017).

• GOLD L. S. & al. Efficacy and safety of microencapsulated benzoyl peroxide cream, 5%, in rosacea: Results from two phase III, randomized, vehicle-controlled trials. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology (2023).