Comment le vitiligo se traite-t-il ?

Quels traitements médicaux existent pour soigner le vitiligo ?

Le vitiligo, une dermatose non contagieuse, qui résulte de la disparition des mélanocytes responsables de la pigmentation de la peau, ce qui provoque des taches blanches. Son évolution est imprévisible et peut toucher les cheveux et les poils, avec des causes possibles comme la génétique, certains facteurs environnementaux ou le stress oxydatif. Bien que le vitiligo ne soit pas dangereux, son impact esthétique peut entraîner des répercussions psychologiques importantes. C’est la raison pour laquelle il est important de pouvoir proposer une prise en charge adaptée aux patients.

Les corticostéroïdes oraux.
L'auto-immunité est considérée comme l'un des principaux mécanismes pathogènes du vitiligo, avec une déficience du système immunitaire. Les cytokines, libérées par le système immunitaire inné, amplifient la réponse immunitaire et recrutent d’autres cellules immunitaires, telles que les lymphocytes TCD8+, qui vont attaquer les mélanocytes. Les corticostéroïdes permettent de bloquer la réponse immunitaire en inhibant la production de cytokines pro-inflammatoires et peuvent arrêter la progression du vitiligo, voire conduire à une repigmentation de la peau.
Une étude publiée dans l'International Journal of Dermatology a évalué l'efficacité clinique du traitement par corticostéroïdes à faible dose chez 81 patients atteints du vitiligo en progression active. Le traitement a duré quatre mois et une dose orale quotidienne de prednisolone (0,3 mg/kg de poids corporel) a été administrée aux patients pendant deux mois, avant d'être réduite pendant les deux mois suivants. Les résultats ont montré une très bonne efficacité. Les corticostéroïdes oraux sont aujourd'hui utilisés comme traitement de première intention, lorsque le vitiligo est en phase active, afin de prévenir la progression et induire la repigmentation des zones blanches.

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87,7%

des patients ont vu un arrêt de la progression de leur vitiligo.

70,4%

de repigmentation moyenne des lésions de vitiligo.

Les inhibiteurs de la calcineurine.
Les inhibiteurs de la calcineurine sont utilisés dans le traitement du vitiligo car ils réduisent la production de cytokines pro-inflammatoires en inhibant la calcineurine, une protéine impliquée dans l'activation des lymphocytes T, responsables de l'inflammation. Parallèlement, ils favorisent la production de cytokines anti-inflammatoires, aidant ainsi à moduler la réponse immunitaire. De plus, les inhibiteurs de la calcineurine favorisent la migration et la prolifération des mélanocytes en augmentant les niveaux de métalloprotéinases matricielles et en induisant dans les mélanoblastes l'expression du récepteur de l'endothéline B, une protéine essentielle à leur prolifération et à leur survie.
Une méta-analyse publiée dans le journal JAMA Dermatology a examiné 46 études portant sur 1 499 patients pour évaluer l'efficacité des inhibiteurs de la calcineurine dans le traitement du vitiligo. Les résultats montrent que la monothérapie avec ces inhibiteurs a permis une amélioration, au moins légère, chez 55,0% des patients (21 études, 560 patients), une amélioration modérée chez 38,5% des patients (23 études, 619 patients), et une repigmentation marquée chez 18,1% des patients (19 études, 520 patients) après une durée médiane de traitement de trois mois (intervalle jusqu’à 6 mois).
La pommade au calcipotriène.
Le calcipotriène topique a été jugé relativement efficace, soit en monothérapie, soit dans le cadre de thérapies combinées, tels que dans le cas du traitement par PUVA (psoralène et UVA) ou en association avec des stéroïdes topiques. Le calcipotriol est un dérivé synthétique du calcitriol, l'une des formes de la vitamine D₃. Il régule la prolifération et la différenciation des kératinocytes et des mélanocytes et inhibe la production de cytokines pro-inflammatoires, comme l'interleukine-6, impliquées dans la destruction des mélanocytes.
Une étude réalisée sur 18 enfants atteints de vitiligo a permis de mettre en évidence l'efficacité du traitement à la calcipotriène. Le traitement a été administré deux fois par jour sous forme de crème (50 µg/g) chez neuf patients et de pommade pour les autres. Son efficacité a été évaluée cliniquement après deux semaines, puis chaque mois sur une période de quatre à six mois. Plusieurs patients ont répondu aux patients, comme décrit ci-dessous. Cette étude semble indiquer que le traitement à base de calcipotriène pourrait être efficace contre le vitiligo, bien que le nombre de patients soit assez faible.

21,4%

des 77,8% des patients qui ont vu une amélioration ont présenté une résolution complète.

28,6%

des 77,8% des patients qui vu une amélioration ont présenté une amélioration de 50% à 80%.

21,4%

des 77,8% des patients qui vu une amélioration ont présenté une amélioration de 30% à 50%.

Cependant, une autre étude portant sur 24 patients atteints de vitiligo localisé ou généralisé a évalué l’efficacité d’un traitement topique quotidien à base de calcipotriène pendant trois à six mois. Les résultats ont montré que 87,5% des patients n’ont présenté aucune repigmentation, tandis que seulement 12,5% ont observé une repigmentation partielle, avec seulement 8,05% atteignant une repigmentation maximale de 20 à 30% des lésions.

L’effectif limité, les résultats modestes et les études contradictoires ne permettent pas de démontrer une réelle efficacité du calcipotriène en monothérapie dans le traitement du vitiligo. Néanmoins, son intérêt semble plus marqué en association avec d’autres thérapies, ce qui justifie la réalisation d’études supplémentaires pour approfondir ce point.

Le ruxolitinib.
Le ruxolitinib est un inhibiteur des enzymes Janus Kinase (JAK). Ces enzymes sont impliquées dans les voies de signalisation inflammatoires qui contribuent à la dépigmentation du vitiligo. Les enzymes JAK sont des protéines qui transmettent des signaux depuis les récepteurs aux cytokines présents à la surface des cellules jusqu’au noyau. Dans le vitiligo, certaines cytokines pro-inflammatoires, comme l’interféron-gamma, déclenchent une activation excessive des JAK. Cela entraîne une suractivation de la voie de signalisation JAK-STAT, qui stimule les lymphocytes T cytotoxiques (CD8+). Ces cellules attaquent et détruisent les mélanocytes. Le ruxolitinib bloque l’activité des enzymes JAK, empêchant la transmission des signaux pro-inflammatoires. Cela réduit la production de cytokines inflammatoires et l'activation des lymphocytes T cytotoxiques.
Deux essais cliniques de phase 3 ont évalué l'efficacité d'une crème à base de 1,5% de ruxolitinib chez 674 patients atteints de vitiligo non segmentaire. Après 24 semaines, environ 30% des patients ont obtenu une repigmentation faciale supérieure à 75%, contre 11% dans le groupe placebo. Toutefois, la plupart des patients ont ressenti du prurit au site d’application.
La crème au ruxolitinib s’est montrée efficace, mais des études plus longues sont nécessaires pour confirmer sa sécurité.

La photothérapie pour traiter le vitiligo ?

La photothérapie est l’un des traitements de référence du vitiligo, car les résultats obtenus sont très satisfaisants. Elle est proposée aux patients dont les formes sont étendues et résistantes, et elle est aussi indiquée chez les patients dont la corticothérapie topique a été un échec.

La méthode psoralène associé aux UVA (PUVA).
La thérapie PUVA est une photochimiothérapie associant un médicament photosensibilisant, le psoralène, à une photothérapie de rayonnement UVA (320-400nm). Les patients sont exposés à ces rayons qui pénètrent profondément dans la peau, active grâce au psoralène préalablement administré oralement ou localement. Le psoralène alors activé forme des liaisons avec l’ADN des cellules immunitaires, comme les lymphocytes T, responsables de la réponse inflammatoire, les empêchant de fonctionner correctement.
Le rayonnement UVB.
La thérapie par UVB à spectre étroit repose sur l’utilisation de rayons ultraviolets avec un pic d’émission autour de 311 nm. Ces longueurs d’onde plus courtes délivrent une énergie plus élevée tout en limitant le risque d’érythèmes ou de brûlures.
Bien que son mécanisme d’action dans le traitement du vitiligo ne soit pas encore totalement élucidé, plusieurs effets bénéfiques ont été observés.
Les UVB à 311 nm exercent un effet immunosuppresseur local, réduisant ainsi l’attaque auto-immune contre les mélanocytes. Ils stimulent également la production de l’hormone mélanotrope, impliquée dans la synthèse de la mélanine. En parallèle, les UVB favorisent la prolifération des mélanocytes et activent la mélanogenèse, contribuant ainsi à la repigmentation de la peau.
Le laser excimer.
Le laser excimer est une option efficace pour le traitement du vitiligo, offrant de meilleurs résultats lorsqu'il est combiné avec des inhibiteurs de la calcineurine. Il émet une lumière UVB de haute intensité à une longueur d’onde spécifique de 311 nm, ce qui lui permet d’agir directement sur les mécanismes impliqués dans la dépigmentation.
L'action principale du laser excimer repose sur l’inhibition de l’inflammation et l’induction de l’apoptose des lymphocytes T, réduisant ainsi la réponse immunitaire dirigée contre les mélanocytes. En parallèle, le laser excimer favorise la repigmentation en stimulant la différenciation des cellules souches mélanocytaires présentes dans les follicules pileux ou les couches profondes de l’épiderme. Ces cellules se transforment en mélanocytes fonctionnels, capables de produire de la mélanine. De plus, il stimule la prolifération et la migration des mélanocytes, facilitant ainsi la restauration de la pigmentation cutanée.
Une étude contrôlée a évalué le laser excimer 308 nm chez 25 patients atteints de vitiligo (85 lésions). Les patients ont reçu trois séances par semaine pendant six à dix semaines. Suite à ce délai, 67% ont montré une repigmentation folliculaire d’au moins une lésion. Les zones du visage, tronc, bras et jambes étaient celles avec la meilleure réponse (25% des lésions avec plus de 75% de repigmentation), tandis que les zones comme les mains, les coudes et les pieds ne se sont repigmentées qu'à hauteur de 2%.

Quels sont les traitements chirurgicaux permettant de prendre en charge le vitiligo ?

Les greffes sont des techniques chirurgicales utilisées dans le traitement du vitiligo lorsque les lésions sont stables, c’est-à-dire qu’elles ne progressent plus depuis au moins six à douze mois. Elles sont surtout indiquées en cas de vitiligo segmentaire, c'est-à-dire atteignant une zone bien délimitée du corps, sans risque d’évolution.

Cette intervention se réalise généralement sous anesthésie locale, car les zones traitées sont limitées. Une anesthésie générale peut toutefois être envisagée dans de rares cas, par exemple lorsque les surfaces à traiter sont étendues ou chez les enfants. Le principe repose sur la transplantation de fragments de peau provenant d’une zone donneuse saine et pigmentée du patient lui-même, afin d’éviter tout rejet et la nécessité d’un traitement immunosuppresseur. Ces greffons contiennent des mélanocytes fonctionnels, qui vont recoloniser la zone dépigmentée. Après fixation et cicatrisation, la repigmentation apparaît généralement en quelques semaines à quelques mois.