Aperçu : que sont les varices ?

Les varices sont des veines dilatées et tortueuses qui apparaissent lorsque la circulation sanguine dans le système veineux superficiel des jambes devient inefficace. La jambe comprend deux réseaux veineux principaux. Le système veineux profond, situé au sein des muscles, assure le retour de la majeure partie du sang vers le cœur. Au-dessus, les veines superficielles drainent le sang de la peau et des tissus sous-cutanés. Ces deux systèmes sont reliés par des veines perforantes, qui font passer le sang du réseau superficiel vers le système profond.

Toutes ces veines comportent des valvules unidirectionnelles, qui orientent le sang vers le haut et l’empêchent de redescendre sous l’effet de la gravité. Ces valvules sont particulièrement abondantes dans la partie inférieure de la jambe, où la pression exercée sur les veines en position debout est maximale. Les varices se développent lorsque ces valvules ne se ferment plus correctement. Au lieu de s’élever, une partie de la colonne sanguine redescend, augmentant la pression à l’intérieur des veines superficielles. Cette pression accrue étire la paroi veineuse et aggrave encore la défaillance valvulaire. Parallèlement, ce flux sanguin stagnant déclenche une inflammation de bas grade de la paroi veineuse, qui en affaiblit progressivement la structure.

Ensemble, le dysfonctionnement valvulaire, la faiblesse de la paroi veineuse et l’inflammation chronique favorisent le développement et la progression des varices.

Les varices sont très fréquentes, et la prévalence rapportée des varices varie largement selon les études. Malgré ces variations, les recherches montrent de façon constante que les varices deviennent plus courantes avec l’âge et sont observées plus souvent dans les populations exposées à une station debout prolongée, au surpoids, à l’inactivité physique et à une exposition chronique à la chaleur. Le port de vêtements très serrés peut également augmenter le risque de développer des varices.

Les varices touchent aussi bien les femmes que les hommes, bien que les femmes soient plus fréquemment concernées. Des études ont rapporté que la grossesse et les fluctuations hormonales contribuent à cette prévalence plus élevée chez les femmes.

La plupart des varices se forment le long du système saphène. Le système saphène comprend deux veines superficielles principales de la jambe, la grande veine saphène (GVS) et la petite veine saphène (PVS). Ces veines et leurs branches constituent le réseau veineux superficiel principal des membres inférieurs. La grande veine saphène débute au niveau de la malléole interne, remonte à l’intérieur de la jambe et de la cuisse, et se termine dans l’aine où elle rejoint le système veineux profond. La petite veine saphène prend naissance au niveau de la malléole externe, remonte à l’arrière du mollet puis se connecte aux veines profondes situées derrière le genou. Comme ces veines sont proches de la peau et véhiculent le sang à une pression relativement basse, ce sont celles qui sont le plus susceptibles de devenir variqueuses lorsque leurs valvules ne fonctionnent plus correctement.

Les varices peuvent se manifester sous différentes formes selon la partie du système veineux concernée et le dysfonctionnement veineux sous-jacent.

Les varices tronculaires.

Les varices tronculaires sont de grosses veines élargies qui se développent le long des veines superficielles principales de la jambe, le plus souvent la grande ou la petite veine saphène. Elles sont généralement très larges avec un diamètre supérieur à 3 mm, semblables à une corde et nettement saillantes. Elles se forment lorsqu’une défaillance des valves veineuses permet un reflux veineux soutenu, entraînant une dilation progressive de la veine. Les varices tronculaires sont le type le plus cliniquement significatif. Comme elles affectent les principales voies de drainage du système veineux superficiel, elles sont fréquemment associées à des sensations de lourdeur, des douleurs, un gonflement et des modifications cutanées. Des études de population suggèrent qu’elles représentent une proportion importante des varices cliniquement diagnostiquées, en particulier chez les personnes âgées, celles en station debout prolongée ou celle ayant des antécédents familiaux de maladie veineuse.

Les veines réticulaires.

Les veines réticulaires sont des veines de taille moyenne, bleuâtres, situées juste sous la peau. Elles ne sont pas rattachées aux principales branches du système de la grande et de la petite saphène. Elles sont souvent moins saillantes que les varices tronculaires et peuvent apparaître en réseau, notamment derrière les genoux ou sur les cuisses. Les veines réticulaires sont fréquentes et peuvent survenir isolément ou s’associer à un reflux veineux plus profond. Elles sont plus fréquentes chez les femmes et sont souvent influencées par des facteurs hormonaux. Bien que généralement moins symptomatiques, elles peuvent néanmoins être gênantes.

Les télangiectasies.

Les télangiectasies, également appelées varicosités en toile d’araignée, vaisseaux filiformes, éclats stellaires ou veines en réseau, sont de très petits vaisseaux (moins de 1 mm de diamètre) prenant une coloration rouge ou violette. Elles sont principalement d’ordre esthétique et surviennent souvent sans reflux veineux significatif. Les modifications hormonales, la génétique et les variations locales de pression cutanée jouent un rôle important dans leur développement. Bien qu’elles soient généralement asymptomatiques, leur présence peut parfois indiquer un dysfonctionnement veineux précoce.

Les varices perforantes.

Les varices perforantes résultent de la défaillance des veines qui relient les systèmes veineux superficiel et profond. Lorsque ces valvules deviennent incompétentes, le sang reflue des veines profondes vers le réseau superficiel, générant des zones localisées de pression élevée. La pathologie des veines perforantes est moins visible mais souvent plus douloureuse et est fortement associée à des modifications cutanées, à l’inflammation et aux ulcères veineux, en particulier autour de la malléole interne. Bien que moins fréquente que les varices tronculaires ou réticulaires, les varices perforantes sont impliquées dans l'avancée de la maladie veineuse vers un état chronique et avancé.

La classification CEAP est un système international utilisé par les médecins pour décrire et déterminer le stade des varices.

CEAP signifie Clinique, Étiologique, Anatomique et Physiopathologique.

Cette classification permet principalement d’évaluer l’avancement ou le stade des varices. Cliniquement, les varices sont classées de C0 à C6. Les stades précoces incluent les télangiectasies ou varices sans complications, tandis que les stades plus avancés se caractérisent par un gonflement, des modifications cutanées, voire des ulcères veineux.

De grandes études épidémiologiques montrent que les symptômes diffèrent selon le sexe et dépendent du type de varices. Si certaines personnes restent asymptomatiques, beaucoup présentent une gamme de symptômes fonctionnels, sensitifs et cutanés qui s’aggravent progressivement en cas d’évolution de l’hypertension veineuse. Ces symptômes s’intensifient généralement après une station debout prolongée et s’améliorent lors de l’élévation des jambes. Les symptômes couramment associés aux varices du tronc incluent :

• Sensation de lourdeur et fatigue des jambes.

  Parmi les premiers symptômes des varices, on note une sensation de lourdeur, de fatigue et de tension dans les jambes. Ce phénomène est dû à la stase sanguine veineuse et s’aggrave après une station debout prolongée, la nuit et par temps chaud.

• Douleur pulsatile et sensation de brûlure.

  La douleur pulsatile et la sensation de brûlure suivent souvent le trajet des veines touchées. L'hypertension veineuse irrite les tissus environnants, et les symptômes peuvent s'intensifier chez les femmes au début de leur cycle menstruel en raison des effets hormonaux sur le tonus veineux.

• Gonflement (œdème).

  Les patients atteints de varices développent fréquemment un gonflement de la cheville ou du bas de la jambe, surtout après une station debout prolongée. Cela correspond au stade C3, où le liquide s’échappe dans les tissus en raison d’une pression veineuse soutenue. Aux premiers stades, les veines peuvent être fines et à peine visibles, mesurant parfois moins de 3 millimètres de diamètre. À mesure que la pression veineuse augmente avec le temps, le liquide commence à fuir des vaisseaux vers les tissus environnants, entraînant un œdème persistant. Parallèlement, les veines concernées se dilatent progressivement, devenant plus apparentes, bleuâtres et tortueuses. Dans les cas plus avancés, ces veines dilatées sont facilement palpables sous la peau des mollets ou des cuisses, reflétant une insuffisance veineuse aggravée.

• Démangeaisons (prurit veineux).

  Les démangeaisons localisées au niveau des veines dilatées sont fréquentes et témoignent d’une inflammation précoce et d’un eczéma variqueux. Les démangeaisons persistantes peuvent entraîner de petites égratignures cutanées, augmentant le risque d’infection.

• Agitation et crampes nocturnes.

  Les crampes nocturnes et l’agitation des jambes sont associées à une altération du retour veineux et à une réduction de l’apport en oxygène aux muscles. Cela entraîne l’accumulation de déchets métaboliques susceptibles de déclencher des contractions musculaires involontaires. De légers déséquilibres électrolytiques liés à l’insuffisance veineuse peuvent également contribuer, rendant les crampes plus fréquentes pendant la nuit.

• Modifications cutanées.

  Une hypertension veineuse de longue date entraîne une pigmentation (stade C4a), un eczéma variqueux avec rougeur, une desquamation, une sécheresse cutanée, une lipodermatosclérose (C4b) correspondant à un durcissement douloureux avec inflammation, et une atrophie blanche, ces plaques blanches cicatricielles résultant de lésions microcirculatoires. Ces manifestations indiquent une progression vers une maladie veineuse avancée (Raetz et al., 2019). Dans les cas avancés, la peau fragile peut se détériorer, conduisant à des ulcères veineux à cicatrisation lente. Ces signes reflètent une inflammation chronique, une circulation altérée et une atteinte des tissus environnants. Heureusement, la plupart des varices restent sans complications.

Cependant, si les varices ne sont pas traitées et que la pression veineuse continue d’augmenter, des complications graves peuvent survenir. Celles-ci incluent une inflammation douloureuse des veines superficielles (thrombophlébite superficielle), des saignements après un traumatisme mineur, des modifications cutanées chroniques et, dans de rares cas, un risque accru de caillots sanguins, tels que la thrombose veineuse profonde ou la thrombo-embolie veineuse. Une reconnaissance précoce et une prise en charge appropriée réduisent considérablement le risque de complications.

Les varices sont généralement identifiées grâce à une combinaison d’examen clinique et d’imagerie ciblée, permettant aux professionnels de santé d’évaluer la sévérité de la maladie, le dysfonctionnement veineux sous-jacent et d’orienter la prise en charge appropriée.

1. Évaluation clinique.

Le diagnostic des varices débute par une évaluation clinique. Lorsqu’une personne observe des veines visibles et dilatées ou présente des symptômes tels qu’une sensation de lourdeur des jambes, un gonflement, des douleurs, des démangeaisons ou des crampes nocturnes, la première étape consiste à consulter un professionnel de santé, généralement un médecin généraliste ou un spécialiste vasculaire. Le médecin commence l’examen en interrogeant le patient sur ses symptômes, ses antécédents familiaux et son mode de vie.

2. Examen physique.

Un examen clinique est ensuite réalisé, généralement avec le patient en position debout, car les varices sont plus visibles lorsque les veines sont soumises à la pression. Le médecin recherche des veines bombantes, des modifications de la pigmentation cutanée, un gonflement au niveau des chevilles et des signes d’eczéma ou de durcissement de la peau. Les membres inférieurs peuvent également être palpés délicatement afin de vérifier la présence de sensibilité, d’une induration ou de signes d’inflammation.

3. Échographie duplex.

Pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité du problème, on réalise généralement une échographie Doppler en duplex. Il s’agit d’un examen indolore et non invasif qui associe l’échographie conventionnelle à la technologie Doppler. Il permet au médecin d’observer les veines en temps réel et d’évaluer le flux sanguin à travers elles. L’échographie en duplex peut identifier les veines concernées, déterminer si les valvules veineuses présentent une fuite, préciser la direction du flux sanguin et détecter toute obstruction ou formation de caillot. Pour cette raison, l’échographie en duplex est considérée comme la référence pour le diagnostic des varices et la planification du traitement.

Sur la base de l’examen clinique et des résultats de l’échographie, le médecin peut évaluer la gravité des varices et discuter des différentes options de prise en charge. Celles-ci peuvent aller des conseils en hygiène de vie et de la thérapie par compression aux procédures peu invasives ou à la chirurgie, en fonction des symptômes et du stade de la maladie.

Aux stades précoces et dans les formes légères, les varices peuvent être traitées par des mesures préventives et conservatrices. Celles-ci incluent la pratique régulière d’une activité physique pour activer la pompe musculaire du mollet, éviter de rester debout ou assis de façon prolongée, maintenir un poids corporel sain, surélever les jambes au repos et porter des bas de contention correctement ajustés. Ces stratégies contribuent à réduire la pression veineuse, à améliorer le flux sanguin et à soulager les symptômes, sans toutefois éliminer les varices existantes.

Lorsque les symptômes persistent ou que les veines deviennent plus apparentes, des traitements peu invasifs sont souvent recommandés. Cela inclut des procédures telles que la sclérothérapie, où une solution est injectée dans la veine concernée pour la fermer, et des techniques thermiques endoveineuses, comme l’ablation au laser ou par radiofréquence, qui utilisent la chaleur pour sceller de l’intérieur les veines défectueuses. Ces traitements sont généralement réalisés en ambulatoire, nécessitent peu de temps de récupération et sont très efficaces pour traiter les varices superficielles.

Dans les cas plus avancés ou lorsque les méthodes peu invasives ne sont pas adaptées, un traitement chirurgical peut être envisagé. Des procédures telles que la ligature et le stripping veineux ou la phlébectomie consistent à retirer ou à ligaturer les veines endommagées afin de rediriger le flux sanguin vers des veines plus saines. La chirurgie est généralement réservée aux formes sévères de la maladie, aux récidives de varices ou aux cas compliqués.

Le choix du traitement est guidé par les constatations cliniques et les résultats de l’échographie duplex.

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