Vitiligo ou dépigmentation de la peau : tout comprendre sur cette maladie cutanée.

D’une manière générale, le vitiligo se caractérise par des taches blanches sur la peau, de tailles et de formes variables. Au niveau des bordures des taches, la peau a une teinte foncée ou rougeâtre par rapport à sa couleur habituelle. Les taches sont généralement plates, mais il arrive qu’elles soient légèrement bombées. Il est difficile de prévoir l’évolution du vitiligo, se faisant par poussées. Les lésions peuvent être présentes à n’importe quel endroit sur la peau mais il existe des zones plus fréquentes à cause du phénomène de frottement, comme le dos, les mains, les pieds, les coudes, les genoux, les organes génitaux, etc. Les démangeaisons sont également des symptômes de la maladie qui peuvent annoncer l'apparition de nouvelles taches.

Des récents progrès importants ont été réalisés pour comprendre la pathogenèse du vitiligo. Celle-ci à été clairement classé comme une affection cutanée dépigmentante auto-immune liée à un dysfonctionnement du système immunitaire, associée à des facteurs génétiques et environnementaux ainsi qu'à des anomalies du métabolisme, du stress oxydatif et du détachement cellulaire. Le stress a également été mentionné comme facteur d'apparition du vitiligo. Cette maladie peut se manifester à n’importe quel moment de la vie, le plus souvent avant 30 ans, et touche à la fois les femmes et les hommes. Même si le vitiligo est bénin, les taches peuvent gêner au quotidien.

Le vitiligo est une maladie fréquente qui touche entre 0,5 et 2 % de la population mondiale.

Le mécanisme à l'origine du vitiligo correspond à la perte de mélanocytes, cellules épithéliales localisées au niveau de la jonction dermo-épidermique et qui ont pour fonction principale la synthèse de mélanine, responsable de la pigmentation de la peau et de sa protection contre les UV. Ces pigments sont ensuite transférés, par le prolongement dendritique des mélanocytes, dans les kératinocytes qui jouent un rôle dans la réponse inflammatoire. Il existe deux grands mécanismes qui explique la perte des mélanocytes au cours du vitiligo : La disparition des mélanocytes médiée par les lymphocytes T cytotoxiques CD8+ et leur mort cellulaire par apoptose.

Chez un patient prédisposé, des anomalies des mélanocytes entraînent la libération de molécules de signaux de dangers (DAMPs) et de cytokines inflammatoires, activant d'abord l'immunité innée (réponse immédiate), puis l'immunité adaptative ( lymphocytes et anticorps). Les lymphocytes (LTEM et LTRM), exprimant des récepteurs CXCR3 et/ou CCR6 produisent principalement des cytokines TNF-α et IFN-γ), responsables de la destruction des mélanocytes et de la dépigmentation caractéristique du vitiligo.

Le vitiligo est ainsi causé par une disparition ou une destruction des mélanocytes sur de diverses parties du corps.

Cette déficience est due principalement à une prédisposition génétique. Les chiffres sur cette maladie ont rapporté que 20% des personnes touchées par le vitiligo ont au moins un parent au premier degré atteint de cette maladie et 7 à 10 fois plus de chance d'être touché par le vitiligo lorsqu'on a un parent au premier degré atteint de cette maladie. D'autres causes peuvent déclencher ou aggraver ce phénomène chez les personne prédisposées tels que :

• Des facteurs environnementaux : l'exposition aux acariens induite par la protéase qu'ils produisent pourrait entrainer la destruction des E-cadhérines, protéines d'adhérence cellulaire responsables de la cohérence des tissus. Elle jouent un rôle clé dans l'adhésion des mélanocytes aux kératinocytes de l'épiderme. Leur dysfonctionnement pourrait être impliqué dans la détérioration et la disparition des mélanocytes, contribuant ainsi à la dépigmentation observée dans le vitiligo. Le contact avec certains produits chimiques provoque un stress oxydatif dans les mélanocytes ce qui perturbent le reticulum endoplasmique (RE) et provoque l’accumulation de protéines mal repliées qui active une réponse inflammatoire et contribue à la destruction des mélanocytes.

• Le phénomène de Koebner : il est impliqué dans l'extension des plaques de vitiligo due aux frottements et aux micro-traumatismes ce qui déclenche une réponse inflammatoire et active les lymphocytes T.

• Le stress : en effet, le stress psychologique ou physiologique pourrait être un facteur favorisant l’apparition ou l’aggravation de la maladie. Certaines études ont montré un lien, mais cette hypothèse n'a pas été confirmé pour autant.

Le vitiligo peut se présenter sous deux formes, selon l’origine de la dépigmentation :

• Le vitiligo segmentaire ou unilatéral : Elle est la moins fréquente, 10%, et se manifeste par des taches dépigmentées sur un seul côté du corps et sur des zones délimitées. Les lésions sont asymétriques, la progression est rapide les premiers mois mais se stabilise par la suite. Elle est parfois associée à une dépigmentation des poils. Il est supposé par certains scientifiques que l'atteinte localisée est due à une suractivité nerveuse dans un dermatome, libérant des neuropeptides pro-inflammatoires et des radicaux libres, occasionnant la destruction ciblée des mélanocytes de la zone.

• Le vitiligo non segmentaire ou généralisé: C'est la forme la plus fréquente avec des lésions symétriques des deux côtés et sur l'ensemble du corps. Les zones les plus fréquemments touchées sont celles subissant des frottements ou microtraumatismes. La progressions de la maladie peut s'aggraver comme se stabiliser. La distribution bilatérale du vitiligo non-segmentaire serait liée à sa nature systémique, où le système immunitaire attaque les mélanocytes de manière plus diffuse dans tout l’organisme. Le vitiligo universel est une forme plus rare du vitiligo, la majorité de la surface cutanée est dépigmentée et son apparition est souvent progressive.

Bien que le vitiligo soit une maladie bénigne, son aspect esthétique peut avoir des conséquences psychologiques. C’est pourquoi différents traitements ont été développés pour en réduire l’apparence et limiter sa progression.

• Les corticostéroïdes oraux et topiques vont bloquer la réponse immunitaire en inhibant la production de cytokines pro-inflammatoires, ce qui peut freiner la progression du vitiligo et favoriser la repigmentation.

• Les inhibiteurs de la calcineurine sont utilisés pour traiter le vitiligo en limitant l’inflammation. En bloquant la calcineurine, une protéine impliquée dans l’activation des lymphocytes T, ils réduisent la production de cytokines pro-inflammatoires. Parallèlement, ils stimulent la synthèse de cytokines anti-inflammatoires, telles que certaines interleukines, contribuant ainsi à réguler la réponse immunitaire.

• L'inhibiteur de Janus kinase, enzyme qui joue un rôle clé dans les voies de signalisation inflammatoires impliquées dans la dépigmentation du vitiligo. Les protéines JAK transmettent les signaux des récepteurs de cytokines situés à la surface des cellules jusqu'au noyau, influençant ainsi la réponse immunitaire.

• La photothérapie est un traitement de référence du vitiligo, particulièrement indiqué pour les formes étendues et résistantes. La PUVAthérapie combine un photosensibilisant, le psoralène, à une exposition aux UVA (320-400 nm) pour pénétrer profondément dans la peau. Une fois activé, le psoralène forme des liaisons avec l’ADN des lymphocytes T, limitant leur action inflammatoire. La thérapie par UVB à spectre étroit (311 nm) réduit quant à elle l’attaque auto-immune contre les mélanocytes et stimule la mélanogenèse. Elle favorise ainsi leur prolifération et la production de mélanine, contribuant à la repigmentation de la peau.

• Le laser excimer émet une lumière UVB de haute intensité à 311 nm, ciblant directement les mécanismes responsables de la dépigmentation. Son action repose sur la suppression de l’inflammation et l’élimination des lymphocytes T par apoptose, limitant ainsi l’attaque immunitaire contre les mélanocytes.

• Les traitements chirurgicaux comme la greffe mélanocytaire sont indiqués uniquement pour le vitiligo segmentaire, une forme localisée sans risque d’extension. Ces techniques consistent à transplanter de petits fragments de peau contenant des mélanocytes actifs prélevés sur une zone saine du patient.

• Physiopathologie et mécanismes à l’origine du vitiligo. Vitiligo Bordeaux-Service de recherche clinique.

• BOUKHEDOUNI N. Mécanismes immunologiques impliqués dans la perte des mélanocytes au cours du vitiligo. Médecine humaine et pathologie. Université de Bordeaux (2018).

• PASSERON T. & all. Vitiligo : Une maladie bénigne à l’impact psychologique souvent considérable. INSERM (2023).

• Comprendre le vitiligo. Association française du vitiligo.